Un juzgado federal de la Ciudad de Buenos Aires condenó a una empresa de medicina prepaga a brindar cobertura integral de asistencia domiciliaria permanente, medicación e insumos a un afiliado con discapacidad severa, al hacer lugar a un amparo por derecho a la salud
En el marco de un amparo de salud, un juzgado federal de la Ciudad de Buenos Aires ordenó a una empresa de medicina prepaga brindar cobertura integral a un jubilado con enfermedad de Parkinson y discapacidad severa, al dar por acreditado que necesita asistencia domiciliaria permanente las 24 horas, además de medicación e insumos esenciales para su tratamiento.
La decisión fue adoptada por el juez federal Gonzalo Auguste, titular del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 10 porteño, quien hizo lugar parcialmente a una demandainiciada por L.A.G. y condenó a la entidad de salud a cubrir el 100% de un cuidador domiciliario los siete días de la semana, junto con un esquema farmacológico específico y elementos para la incontinencia, conforme la prescripción médica.
El proceso se inició el 19 de febrero pasado, cuando el afiliado promovió la acción judicial luego de no obtener respuesta a una intimación cursada mediante carta documento. En su presentación, solicitó que la firma asumiera de manera integral el pago de un asistente domiciliario fijo, así como diversos medicamentos -entre ellos rasagilina, levodopa con benserazida, enalapril y mirabegrón- y 200 pañales mensuales, además de apósitos para incontinencia extrema.
El actor acreditó ser afiliado a la firma demandada desde hacía varios años y acompañó el Certificado Único de Discapacidad expedido por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en el que consta el diagnóstico de “anormalidades de la marcha y de la movilidad. Enfermedad de Parkinson”, con orientación prestacional en rehabilitación. Según explicó, su estado de salud le impide desenvolverse de manera autónoma y requiere asistencia continua para las actividades básicas de la vida diaria.
La demanda estuvo respaldada por una orden médica firmada el 29 de enero por su neurólogo tratante. En ese documento, el profesional indicó la necesidad de un cuidador domiciliario las 24 horas y fundamentó el pedido en la evolución clínica del paciente. Allí consignó que el actor padece la enfermedad desde hace más de una década y que, tras sufrir sucesivas caídas en 2024, fue sometido a cirugías de reemplazo de cadera y de fémur izquierdo.
El certificado médico incorporado al expediente detalló que, durante ambas internaciones, el paciente presentó “cuadros confusionales con alucinaciones” y que actualmente tenía “dependencia total” en las actividades de higiene, alimentación y vestido. En ese marco, el médico señaló que el grado de compromiso motor “le ocasiona una dependencia tal que requiere de asistencia en forma permanente para garantizar el cumplimiento de la toma de la medicación, asistencia del paciente (...) y evitar complicaciones relacionadas con caídas y/o accidentes”.
El fallo sostuvo que la indicación del neurólogo tratante debe prevalecer frente a los criterios administrativos de las empresas de medicina prepaga (Imagen Ilustrativa Infobae)
El profesional agregó que esos cuidados no podían ser suplidos por familiares, no solo por el impacto emocional de una enfermedad prolongada, sino también porque el grupo familiar debía mantener su actividad laboral para asegurar su sustento económico. A ello sumó que la complejidad del cuadro impedía delegar la asistencia “a cualquier adulto responsable sin entrenamiento pertinente”, por lo que indicó una internación domiciliaria con cuidadores permanentes.
Al inicio del trámite, y como medida cautelar de carácter preliminar, el juez de primera instancia ordenó que la demandada brindara de inmediato la cobertura integral de la medicación y los insumos solicitados. En cuanto al cuidador con dedicación exclusiva, estableció provisoriamente que la cobertura sería total si la prestación era brindada por "efectores" propios y, en caso contrario, conforme los valores previstos en el nomenclador nacional para la prestación “hogar permanente”, con los adicionales correspondientes por dependencia, mientras se sustanciaba el proceso principal.
En su informe respecto al caso específico, la demandada reconoció la afiliación y la discapacidad del actor, pero indicó que no había existido un rechazo formal del pedido. Alegó que el afiliado no había completado los trámites administrativos internos y que debía acompañar determinada documentación para que la solicitud fuera auditada.
La firma también argumentó que la cobertura contratada por el reclamante era de “carácter cerrado” y que la prestación de cuidador domiciliario no se otorgaba por 24 horas, salvo en supuestos excepcionales. Según su postura, la responsabilidad primaria del cuidado recaía en el grupo familiar y, de autorizarse horas de acompañamiento, la cobertura se limitaba a un máximo de 12 horas diarias y exclusivamente con prestadores propios.
El juez Auguste rechazó todos esos planteos tras declarar la causa de puro derecho y analizar la documentación incorporada al expediente. En su fallo definitivo, firmado esta semana, destacó que no estaba controvertido que el actor era afiliado ni que presentaba una discapacidad acreditada, y precisó que la cuestión central consistía en determinar si la entidad de salud estaba obligada a brindar la cobertura integral solicitada.
La sentencia definitiva consideró acreditada la necesidad de un cuidador las 24 horas y la provisión total de medicación e insumos esenciales en favor del jubilado que interpuso la demanda
Al abordar el fondo del asunto, el magistrado recordó que el derecho a la salud es “imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal” y que, según la Corte Suprema, una persona gravemente enferma no puede optar libremente por su propio plan de vida. En ese sentido, citó precedentes del máximo tribunal y tratados internacionales de derechos humanos con jerarquía constitucional que reconocen el derecho a la asistencia médica y a la preservación de la salud.
El fallo repasó el marco normativo aplicable a las personas con discapacidad y a los adultos mayores, y subrayó que la ley 24.901 impone a las obras sociales y empresas de medicina prepaga la cobertura total de las prestaciones básicas que esas personas necesiten. Recordó que “la cobertura integral de rehabilitación se deberá brindar con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera”.
En relación con la indicación médica, el juez concluyó que debía prevalecer la prescripción del neurólogo, quien es el responsable último del tratamiento del paciente. Advirtió que no resultaba aconsejable introducir cambios cuando el tratamiento ya había comenzado y que el objetivo del amparo era asegurar la continuidad y eficacia de la asistencia sanitaria.
Al analizar específicamente la prestación de cuidador particular, Auguste consideró prudente asimilarla a la categoría de “hogar permanente con centro de día” del nomenclador nacional, con los adicionales previstos por dependencia. Para eso, aclaró que la cobertura debía ser integral, con prestadores propios o contratados por la demandada, y que, de no contar con ellos, el actor podía elegir un prestador externo.
En cuanto a la medicación e insumos, la sentencia definitiva ordenó la plena cobertura del esquema indicado, incluidos los fármacos y los elementos para la incontinencia, “conforme las características indicadas por el profesional” y “hasta que el médico así lo indique”.
Con todo, el juez hizo lugar parcialmente a la demanda y condenó a la prepaga a otorgar cobertura completa respecto al cuidador y a todos de los insumos reclamados. También ordenó que la entidad acredite el cumplimiento de las obligaciones ante la autoridad de control del sistema de salud.
El fallo podrá ser revisado por la Cámara del fuero en caso de apelación.
Por Tomás Martino-Infobae